La mejor cirugía será aquella que pueda reconstruir lo que esta dañado sin perjudicar aquello que esta sano.

Natalia Gennaro, ginecóloga experta en cirugía laparoscópica y suelo pélvico.

Tipos de cirugía

Básicamente reconocemos dos grandes clasificaciones de cirugía del prolapso de órganos pélvicos.

La cirugía reconstructiva busca restaurar o reconstruir el suelo pélvico a la posición original. Algunos tipos se pueden realizar por vía vaginal y otros por vía abdominal laparoscópica. El punto mas trascendental para definir la mejor cirugía es el análisis de la patología del suelo pélvico que se nos presenta.

La cirugía obliterativa es un cirugía donde se cierra la vagina, las paredes anterior y posterior se suturan para dar soporte al prolapso. Con este tipo de cirugía el coito no es posible. Es una cirugía que se utiliza en prolapsos severos, en pacientes muy mayores que no toleran el pesario u otras cirugías mayores.

¿Qué tipos de cirugía reconstructiva existen?

Antes de mencionar los tipos de cirugía, es importante saber que no debemos ocuparnos sólo del bulto que asoma por la vagina, con la creencia de que ese es el problema, sino debemos hacer un análisis profundo de todas las estructuras del suelo pélvico y sus lesiones obvias y no obvias, anatómicas y funcionales, para poder prescribir la mejor cirugía.

Existen por supuesto situaciones sencillas que merecen cirugías sencillas, pero a menudo son complejas y en muchos casos las lesiones son infravaloradas.

La cirugía reconstructiva moderna, se basa en: 

• Conocer exhaustivamente la anatomía y función de cada estructura del suelo pélvico.

• Esto nos permite realizar el mejor diagnóstico anatómico y funcional, y elegir el mejor tratamiento posible.

• Procurar la mínima lesión del tejido sano y la mínima inserción de material protésico, para la mejor restauración anatómica y funcional posible.

Cuando las estructuras que sostienen el  fondo de la vagina (fondo vaginal, cervix, útero y/o cúpula vaginal) se elongan, las estructuras caen y hacen procidencia en la vulva; lo llamamos prolapso apical y puede ser abordado por vía vaginal o laparoscópica.

La histerectomía vaginal total se considera en muchos casos innecesaria, y su principal complicación es la pérdida de la amortiguación de la presión abdominal que recae sobre el cérvix y la consiguiente falta de transmisión de fuerzas sobre la fascia endopélvica que gestiona la activación muscular, junto con el debilitamiento producido por la sección del tejido fibroso, nervios y vasos del extremo apical, que en ocasiones puede producir disfunciones vesicales iatrogénicas.

Aunque la histerectomía vaginal sigue siendo muy utilizada, porque la reconstrucción apical por vía vaginal es mas sencilla sin el útero, no siempre es realmente el mejor abordaje.

Natalia Gennaro, ginecóloga experta en cirugía laparoscopica y suelo pélvico.

 

Para la reconstrucción apical (reconstrucción del fondo vaginal) podemos realizar:

  • Plicatura de ligamentos uterosacros  con o sin histerectomía vaginal.
  • Fijación apical a los ligamentos sacroespinosos con o sin útero.
  • Inserción de sling (malla ) apical con o sin útero vía vaginal.
  • Fijación laparoscópica apical con útero o sin útero o con histerectomía subtotal al sacro unilateral o bilateral. 

 

 

He sido pionera en la introducción de técnicas de mínima invasión y máxima reconstrucción en España, como técnicas de sling apical vía vaginal y en todas las técnicas de colposacrosuspensión unilateral y bilateral por vía laparoscópica.

Existe una amplia cantidad de procedimientos para la fijación apical, pero es aceptado que:

 

La lesión apical es frecuentemente infravalorada y que su corrección además de ser la más compleja es la más importante del suelo pélvico, ya que dará estabilidad al resto de los compartimientos.

La vía laparoscópica es la vía más adecuada para mantener altos niveles en su calidad de vida, con mejor evaluación posterior en cuanto a la corrección anatómica y funcional del Prolapso.

Para la reconstrucción de las paredes vaginales podemos realizar:

Cuando las paredes anterior de la vagina (separa la vagina de la vejiga) y/o posterior (separa el recto/ intestinos de la vagina) se elongan y forman bultos que hacen procidencia a través de la vulva, los llamamos cistocele, rectocele o rectoenterocele, estos pueden ser abordados por vía vaginal (reconstrucción con tejidos propios y en ocasiones inserción de una malla vaginal) o  por vía laparoscópica, donde pueden resolverse con puntos de sutura y en ocasiones material protésico.

Para la cirugía de cistocele podemos realizar:

  • Plastia vaginal anterior central con sutura intramucosa.
  • Plastia paravaginal anterior con sutura intramucosa.
  • Inserción malla vaginal con sutura intramucosa.
  • Corrección vaginal y/o paravaginal anterior por vía laparoscópica con o sin malla.

Para la corrección de rectocele o enterocele o rectoenterocele podemos realizar:

  • Plastia vaginal posterior con reparación de defecto específico.
  • Inserción de malla vaginal.
  • Corrección de defecto por vía laparoscópica con o sin malla.
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